1. Bahwa para pemohon adalah pasangan suami isteri yang menikah di Desa Pendolo, pada tanggal 31 Mei 2019 sesuai kutipan Akta Nikah Nomor 7202-KW-31052019-0003
2. Sebelum para pemohon menikah , isteri pemohon telah memiliki seorang anak perempuan yang diberi nama Rieke Caroline Melubu dan anak tersebut diasuh oleh orang tua isteri sehingga di Akte Kelahirannya diberi nama Rieke Caroline Melubu dan nama ayah di akte kelahiran adalah Jon Agus Melubu dan nama ibu adalah Sherly Ivone Perabu.
3. Bahwa anak para pemohon yang Bernama Rieke Caroline Melubu telah mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh kantpr Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Poso Nomor 7202-LU-17042014-0074 tertanggal 21 April 2014
4. Atas saran para orang tua, anak ini akan di ganri Namanya mengikuti nama dari Suami pemohn dari Rieke Caroline Melubu menjadi Rieke Caroline Siwaro
5. Sehubungan dengan itu Pemohon juga mengharapkan untuk mengubah nama Ayah dan Ibu di Akte Kelahiran anak tersebut dari nama Ayah Jon Agus Melubu menjadi Harvey Sepriyanto Siwaro dan nama Ibu yang semula Sherly Ivone Perabu menjadi Vivi Ruth Elvira Melubu
6. Bahwa para pemohon telah dating ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Poso untuk memperbaiki atau mengganti nama anak , nama Ayah dan Nama ibu Kandung tersebut akan tetapi disarankan untuk mendapatkan penetapan dari Pengadilan Negeri terlebih dahulu.
7. Bahwa Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara ini

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas mohon Bapak Ketua Negeri Poso berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan:

1. Mengabulkan permohonan para pemohon
2. Menyatakan sah perubahan atau pergantian nama anak dari para pemohon yang semula tertulis dan terbaca Rieke Caroline Melubu menjadi Rieke Caroline Siwaro. Nama ayah yang semula tertulis dan terbaca Jon Agus Melubu menjadi Harvey Sepriyanto Siwaro, dan Nama Ibu yang semula tertulis dan terbaca Sherly Ivone Perabu menjadi Vivi Ruth Elvira Melubu.
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Poso setelah dibuat penetapan ini untuk mencatat dalam buku Register yang diperuntukan untuk itu dan selanjutnya memperbaiki atau mengganti nama anak, nama  Ayah , dan nama Ibu pada akta kelahiran nomor 7202-LU-17042014-0074 tertanggal dua puluh satu April dua ribu empat belas
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada para pemohon